Main menu

Pages

الثلاسيميا : الانواع – الاعراض – التشخيص – العلاج - التغذية Thalassemia

 

الثلاسيميا : الانواع – الاعراض – التشخيص – العلاج Thalassemia


المقدمة

     الثلاسميا او الثلاسيميا فقر دم البحر الأبيض المتوسط هو احد امراض الدم الوراثية التي تكسر كريات الدم الحمراء والثلاسيميا كلمة يونانية الأصل تعني فقر دم البحر الابيض المتوسط حيث أن المرض عرف واشتهر في هذه المنطقة بشكل كبير ويعرف ايضا بإسم انيميا البحر الأبيض المتوسط ( anemia وفي الولايات المتحدة الأمريكية كان يعرف بإسم انیمیا کولیز Cooley's anemia نسبة الى مكتشف المرض الذي اكتشفه عام 1925) (الموسوي, وآخرون 2004 ). وفي منطقة البحر الأبيض المتوسط لابد ان يخضع كل مولود جديد بعد ولادته لهذا الفحص لمعرفة ان كان حاملا او مصابة بالبيتا ثلاسيميا , اما في منطقة الخليج العربي يحمل كل فرد من بين 20 فردأ هذا المرض أي نسبة حاملي صفة المرض في الخليج 5% وحسب احصائية منظمة الصحة العالمية فان %8 من السكان يحملون ثلاسيميا الصغرى ( Shah, 2020). الثلاسيميا مرض وراثي يؤثر في صنع الدم , فتكون مادة الهيموغلوبين في كريات الدم الحمراء غير قادرة على القيام بوظيفتها , ما يسبب فقر الدم المزمن وتظهر علامات المرض عند الاطفال في مراحل عمرهم المبكر , نتيجة لتلقيهم موروثين معتلين احدهما من الاب والاخر من الأم ويقسم مرض الثلاسيميا الى انواع اهمها , ثلاسيميا الفا ( -alpha Thalassemia) وثلاسيميا بيتا ( beta-Thalassaemia) اعتمادا على موقع الخلل (اندرسون ,1987).

     والثلاسيميا منتشر في جميع انحاء العالم ولكن بنسبة عالية في الدول المطلة على البحر الابيض المتوسط لذلك سمي بفقر دم البحر الأبيض المتوسط , وهذا المرض منتشر ايضا في بعض الدول العربية ومنها المملكة العربية السعودية . والموروث ( الجين المسؤول عن انتاج مادة الالفا غلوبين يسمى بموروث الالفا غلوبين ويوجد على الكروموسوم رقم (16) ويوجد منه اربع نسخ ( أي اربع جينات) اثنتان منها موجودة على كروموسوم (16) الاتي من الام والاثنان الآخران موجودان على الكروموسوم الاتي من الأب , واي خلل في هذه الموروثات قد يسبب مشاكل صحية حسب عدد الموروثات المعطوبة أو المصابة بالطفرة (Keikhaei, 2015)

 

 

الثلاسيميا

مرض الثلاسيميا هو مرض وراثي ينتقل من الوالدين الى الابناء ويحدث نتيجة خلل في انتاج مادة بروتينية لخضاب الدم الهيموغلوبين وينتج عن ذلك عدم قدرة الجسم على تكوين كريات الدم السليمة التي تنقل الأوكسجين الى مختلف انحاء الجسم وكريات الدم الحمراء المريضة يحدث لها تكسر وتحلل مما يؤدي الى فقر دم شدید مزمن ويسبب أعراض متعددة وقد يؤدي الى الوفاة اذا لم يتم العلاج والمتابعة بصفة منتظمة . (Masera et al., 2010)

 

 

انواع الثلاسيميا

  • الالفا ثلاسيميا alpha thalassaemia 

1. الألفا ثلاسيميا الصامتة (silent alpha thalassaemia) وتحدث اذا اصابت الطفرة موروثا واحدا فقط فأن الشخص لا يصاب بأي مشكلة صحية.

2. الحامل لصفة الألفا ثلاسيميا اذا اصاب العطب (الطفرة) مورثين من هذه الأربعة فقط , وهو لا يصاب بأية مشكلة صحية ولكن قد يولد له اطفال مصابون بمشاكل صحية في الهيموغلوبين اذا كانت زوجته حامل للصفة نفسها (Weatherall., 2015)

3. مرض الهيموغلوبين اتش (heamoglobinh diseas ) اذا اصاب العطب الطفرة) ثلاث موروثات من الأربعة حيث يكون الطفل لديه قلة في كمية الهيموغلوبين ويكون غير طبيعي وبعد مضي بعض الاشهر يصاب الطفل بفقر الدم من النوع المتوسط لايحتاج الأطفال لنقل الدم اما البالغين فقد يحتاجون لنقل كميات من الدم (2009 ,Vogiatzi et al.) .

 

 

  • بيتا ثلاسيميا beta thalassaemia

1. الثلاسيميا الصغرى (beta thalassemia-miner) عند وجود موروث البيتا غلوبين سليم واخر معطوب تسمى هذه الحالة حامل للمرض ولايعاني حاملوا المريض من اية مشاكل صحية الا من فقر الدم طفيف لايحتاج نقل الدم (2014 ,. Soliman et.al).

2. الثلاسيميا المتوسطة ( beta thalassemia intermedia) وتحدث عند وجود عطب (طفرة في كلا مورثي البيتا غلوبين فينتج نقصأ متوسط الشدة في كمية البيتا غلوبين المنتجة في الجسم وتؤدي إلى نقص متوسط الشدة لمستوى الهيموغلوبين في الدم ولا يحتاج المريض الى نقل دوري للدم .

3. الثلاسيميا الكبرى (beta thalassemia major) وتحدث عند وجود عطب (طفرة في كلامورثي البيتا غلوبين ولكن نوع العطب في موروث البيتا هذه المرة اشد فينتج عن ذلك نقص شديد في نسبة البيتا غلوبين فينقص بذلك الهيموغلوبين نتيجة لتكسر كريات الدم الحمراء غير الطبيعية قبل انتهاء عمرها الافتراضي (120 يوما) ويحتاج المريض لنقل دوري للدم كل 4-3 اسابيع للمحافظة على نسبة عالية من الهيموغلوبين لكي ينمو الجسم بشكل صحي (2010 ,. Natarajan et.al).

 

 

الوراثة والمرض

     مرض الثلاسيميا من الأمراض الوراثية ومن انواع الوراثة المتنحية اي ان كلا الوالدين يكونان حاملين للموروث الخاص بالمرض وطريقة انتقال المرض تكون من الوالدين الحاملين للمرض حيث كل من الوالدين يعطي طفله احدى الموروثتين فيظهر لنا الاحتمالات التالية في كل حمل فقد يكون الجنين مصاب بنسبة 25% عندما يرث احدى المورثتين من احد الوالدين بنسبة 50% وقد يكون سليما بنسبة 25% عندما يرث المورثين السليمين من الوالدين (.(Tassiopoulos et.al., 2005

 

 

اعراض المرض

تظهر عراض المرض خلال السنة الاولى من العمر وتكون على النحو التالي :

  1. فقر الدم وتكون اعراضه على صورة شحوب بالجلد او الأغشية المخاطية كذلك الخمول والشعور بالتعب والارهاق لأقل جهد .
  2. التأخر في النمو .
  3. تضخم في الطحال والكبد.
  4. تغيرات في عظم الوجه والجمجمة .

 

 

التشخيص

يتم تشخيص مرض الثلاسيميا بأجراء الفحوصات التالية :

  1. صورة الدم الكاملة (CBC) حيث توضح نقص في نسبة الهيموغلوبين وغالبا يكون اقل من 7غرام لكل 100 مليلتر، ايضا يكون هناك نقص في حجم كريات الدم الحمراء MCV  (Galanello et.al., 2011)
  2. اختبار الفصل الكهربائي للهيموغلوبين (Hemoglobin Electrophorsis) والذي يبين ارتفاع نسبة الهيموغلوبين الجنيني ( Hbf) تصل الى 90% .

 

 

مضاعفات المرض

هناك مضاعفات متعددة لمرضى الثلاسيميا، وهذه المضاعفات هي التي تسبب مشاكل مزمنة للمريض ومن اهم اسباب الوفاة لمرضى الثلاسيميا ، وهذه المضاعفات غالبا ما تكون نتيجة زيادة نسبة الحديد في بالدم بسبب نقل الدم المتكرر والحديد الزائد يترسب في اعضاء الجسم المختلفة ويسبب خلل في وظائفها(2015 ,. Keohane et.al). ومنها:

  1. تضخم عضلة القلب مع هبوط وفشل القلب وهو من الأسباب الرئيسية للوفاة عند المرضى .
  2. فشل في وظائف الغدد الصماء مثل الغدة النخامية والغدة الدرقية والغدة الجار الدرقية ويؤدي هذا القصور الى المشاكل التالية : نقص النمو الجسماني . تأخر البلوغ عند الجنسين . هشاشة العظام .  نقص القدرات الذهنية . العقم او تأخر الحمل عند الزواج .
  3. تشوهات في العظام: الثلاسيميا قد تسبب توسع في مادة نخاع العظم مما يؤدي إلى توسع في العظام، وهذا بدوره يؤدي إلى تغير في طبيعة العظم خاصة في عظام الوجه و الجمجمة. أيضا يمكن . أن تكون العظام لينة و سهلة الكسر خاصة عظام العمود الفقري
  4. تضخم الطحال الطحال يساعد الجسم على مكافحة العدوى و تصفية المواد الغير مرغوب بها في جسم الإنسان مثل خلايا الدم كبيرة في العمر أو التي بها أضرار. المصاب بالثلاسيميا لديه تكسر في عدد كبير من كريات الدم الحمراء مما يجعل الطحال يعمل بصورة مستمرة الفترات أطول من الوضع الطبيعي، مما يؤدي إلى تضخمه. وهذا بدوره يجعل فقر الدم أسوأ ويقلل من عمر خلايا الدم الحمراء التي يتلقاها المريض. وقد يستدعي الأمر إلى استئصال الطحال في حالة تضخمه بصورة كبيرة جدا.
  5. بطء في معدل النمو فقر الدم يسبب تأخر في نمو الطفل. الحالات المتقدمة من الثلاسيميا نادرا ما يصل المصاب إلى المعدل الطبيعي لطول الشخص البالغ. وأيضا قد تتأخر مرحلة البلوغ عند المصاب بسبب الاختلال الهرموني للطفل.
  6. أمراض في القلب مثل قصور في وظائف القلب، اضطراب في نبضات القلب بصورة غير طبيعية.

 

 

علاج الثلاسيميا

نقل الدم المنتظم نقل الدم يعتبر العلاج الاساسي لعلاج مرض الثلاسيميا ويجب ان يكون الدم بجودة عالية و آمن والهدف من نقل الدم هو :

  1. ضمان انتقال كمية كافية من الأوكسجين الى انسجة الجسم المختلفة .
  2. الحصول على نسبة كافية من الهيموغلوبين لضمان نمو الجسم بشكل طبيعي.
  3. الحد من بعض اعراض المرض الناتجة من نقص الدم مثل تشوه الوجه والجمجمة وتضخم الكبد والطحال .

 

 

الادوية المستخدمة

  1. الديسيروكسامين المعروف بالدسفرال : وهو من اقدم ادوية الحديد وتم اكتشافه من عام 1960 وهو من افضل الادوية التي تعمل على تخفيف نسبة الحديد بالدم ولا زال يستخدم عن طريق الابر تحت الجلد عن طريق الوريد ولا يمكن استخدامه عن طريق الفم وبسبب هذا الاستخدام يسبب مضاعفات متعددة اهمها الآلام في موضع الابرة والحساسية وعدم تحمل استخدامه تحت الجلد لفترة طويلة لذلك يحجم معظم المرضى عند استخدام هذا العلاج ونسبة الاستجابة لاستخدامه ضعيفة جدة        (Kottke-Marchant et.al, 2012)
  2.  الديفيريبرون او الفيربيروكس :هذا اول عقار طارد للحديد يستخدم عن طريق الفم وبدأ استخدامه منذ عام 1980 في اوربا والان معتمد من قبل الادارة الامريكية للاغذية والدواء ( FDA ) ويستخدم كخط علاج ثاني في حالة عدم القدرة على استخدام الديسفرال بسبب مضاعفاته او اسباب اخرى , يتم التخلص من الحديد عن طريق البول مثل الديسفرال وذلك يظهر تغير لون البول اثناء استخراجه. (Leung et.al., 2005)
  3.  دیفراسیرول ( أكسجید ) : هذا العقار احدث عقار طارد الحديد يستخدم عن طريق الدم ويعطی جرعة واحدة في اليوم ويعتبر الخط الأول في الاستخدام وتم اعتماده للاستخدام على مستوى العالم من قبل الادارة الامريكية للغذاء والدواء عام 2005 وقد اظهرت الدراسات فاعلية هذا العلاج في التخلص من الحديد عند استخدامه بانتظام خاصة عند استخدامه في المرضى الذين يكون مستوى الحديد لديهم غير مرتفع بنسبة عالية ولذلك يفضل استخدامه عند البدء في استخدام علاج طارد الحديد قبل ارتفاع الحديد بنسبة عالية وايضأ للعلاج فاعلية في ازالة الحديد من الكبد وهناك دراسات اولية توضح فاعلية العلاج في ازالة الحديد من القلب , كما يمكن استخدام العلاج اثناء الحمل  (Loukopoulos, 2011)

 

 

الرعاية الطبية

مرض الثلاسيميا من الأمراض الوراثية المزمنة يستمر مع المريض مدى الحياة في حالة عدم اجراء زراعة نخاع لذلك يتطلب على المريض وافراد اسرته التعايش مع المرض ليتمكن المريض من العيش حياة سعيدة ومستقرة وممارسة الأعمال الإجتماعية وشؤون الحياة اليومية ويتحقق ذلك بالاهتمام المنتظم بكل مايتعلق بحالته المرضية والتقيد بتعليمات الأطباء ضمن برنامج الرعاية الطبية الشاملة ( الثبيتي وآخرون ,2002) .

والتي تتضمن مايلي :

  1. المتابعة المنتظمة بأحد مراكز الثلاسيميا والتي يتوفر فيها لفريق الطبي المتكامل والمكان المناسب بالمستشفي او مجاور بالمستشفى عام يتوفر به المرافق اللازمة وعلى أن يشمل اعطاء الفريق الطبي مايلي: أ- طبيب أمراض الدم .  ب- ممرضات متدربات . ت۔ اخصائية اجتماعية .
  2. نقل الدم المنتظم يجب على المريض الالتزام بنقل الدم المنتظم بالمركز للحفاظ على مستوى الهيموغلوبين المطلوب .
  3. استخدام الادوية الطاردة للحديد بإنتضام مع متابعة نسبة الحديد (الفيروتین) بالدم بصفة دورية والمحافظة على المعدل المطلوب .
  4. المتابعة بالعيادة المشتركة مع التخصصات الطبية الأخرى ينصح مريض الثلاسيميا بالمتابعة بالعيادة المشتركة او لدى إستشارين في التخصصات الطبية الاخرى التي يحتاج اليها مريض الثلاسيميا مثل إستشاري الغدد الصماء وإستشاري الجهاز الهظمي وكذلك إستشاري النساء والتوليد, وذلك لعلاج ومتابعة المضافات الناتجة عن ارتفاع نسبة حديد الجسم .
  5. استخدام ادوية أخرى بإنتظام : هناك أدوية أخرى يتم صرفها من قبل الطبيب المعالج او إستشاري التخصصات الطبية الأخرى حسب حالة المريض لذلك مثل دواء البنسلين بعد إستئصال الطحال او أدوية هشاشة العظام او أدوية نقص النمو والبلوغ و غير ذلك .

 

 

التغذية الخاصة بمرضى الثلاسيميا

مريض الثلاسيميا يحتاج الى تغذية سليمة لكي يتمكن من النمو الطبيعي ونقصد بالتغذية السليمة هي ان يتم تزويد الجسم بالعناصر الغذائية الأزمة لنمو الجسم, ونعني بذلك الغذاء المتوازن والمتكامل الذي يمد الجسم بالعناصر الغذائية الأساسية وهي البروتينات والكربوهيدرات والدهون بالأضافة الى المعادن والفيتامينات (الشاعر , 2001 ) . ونظرا لارتفاع نسبة الحديد بالدم لدى معظم مرضى الثلاسيميا نتيجة لزيادة امتصاص الحديد من الأمعاء بالاضافة الى نقل الدم المتكرر, لذلك يجب على مريض الثلاسيميا اتباع الارشادات الغذائية التالية :

  1. عدم الاكثار من الأغذية الغنية بالحديد مثل الكبد واللحوم الحيوانية , مثل صفار البيض , الفواكه المجففة (التين المشمش الزبيب) , الخضراوات الورقية العسل الاسود .
  2. التقليل من العناصر التي تزيد امتصاص الحديد في الطعام و مثل فيتامين الموجود في الليمون , البرتقال . و حمض التارتار tartaric acid الموجودة في الجزر, البطاطا , الملفوف . و السيستين cysteine الموجود في لحم العجل الغنم الدجاج والسمك. و المواد المخمرة الموجودة في الخل صلصة الصويا.
  3. الاكثار من الأطعمة او العناصر التي تخفف من امتصاص الحديد. واهم هذه الأطعمة التي تقلل من امتصاص الحديد مايلي : أ- مشتقات الحليب : آن عنصر الكالسيوم الموجود بوفرة في الحليب واللبن والجبن وغيرها من مشتقات الحليب تقلل من امتصاص عنصر الحديد,لذلك ينصح مرضی الثلاسيميا بتناول كوب من الحليب عند اكلهم اللحوم الحمراء, وكذلك استخدام الحليب اللبن ومشتقاتهما في إعداد الأطعمة التي تحتوي على اللحوم. ب- تساهم حبوب القمح والذرة والشوفان في تقليل امتصاص الحديد . ت- الشاي والقهوة شرب الشاي والقهوة يوميا وخاصة مع وجبات الطعام يقلل من امتصاص الحديد ويفضل أخذ هذه المشروبات مع الحليب. ماهي المواد الغذائية التي تحتوي على نسبة قليلة من الحديد ويمكن لمرضی الثلاسيميا تناولها: : الخبز العربي , بياض البيض ,سمك الهامور, الزبدة واللبنية . : الفواكه : مثل التفاح , الموز, التوت . • الخضار : مثل الملفوف , الخيار , الكوسا , الباذنجان , البطاطا • العصائر: الجريب فروت , العنب , المانجو , البرتقال . - الدهون الحيوانية والزيوت النباتية .

 

 

التوصيات

  1. يجب التاكيد على اجراء فحص التحري عن مرض الثلاسيميا قبل الزواج واضافته الى قائمة الفحوصات التي تجرى لهذا الغرض وبما يساعد على الارشاد الطبي قبل الزواج .
  2. التاكيد على التشخيص قبل الولادة وخصوصا في الأسر التي يظهر فيها المرض بصورة تكررة.
  3. يجب انشاء المراكز المتخصصة في زراعة نخاع العظم كجزء من المتطلبات العلاجية لمرض الثلاسيميا.
  4. اجبار العوائل التي لديها تاريخ مرضي لمرض الثلاسيميا بتحديد الانجاب وذلك التقليل تكرار الاصابة في العائلة نفسها.
  5. نوصي باجراء دراسات أخرى في مناطق مختلفة من العراق للتعرف على نسبة الإصابة فيها والعوامل المؤثرة في ارتفاع نسبة الإصابة بالمرض.
  6. يفضل التقليل من تناول الأطعمة الغنية بالحديد، كالكبد والطحال واللحوم الحمراء والدجاج والعسل الأسود والبلح والتفاح وعصير الرمان، خاصة في الحالات الشديدة والمتوسطة التي تستدعي نقل دم
  7. تجنب تناول الأطعمة التي تساعد على تكسير كريات الدم الحمراء، كالفول المدمس لأن قشرته تحتوي على مواد تساعد على تكسيرها، وفي حالة الرغبة في تناوله يجب إزالة القشرة
  8. تناول المشروبات التي تقلل من امتصاص الحديد، كشرب الشاي بعد تناول الطعام مباشرة.
  9. يفضل تناول الأطعمة الغنية بالكالسيوم كالحليب ومشتقاته مع الأطعمة التي تحتوي على الحديد، لأن الكالسيوم يقلل من امتصاص الجسم للحديد.

 

 

 

المصادر العربية

  1. الثبيتي ,عبد الغني عيضة الثبيتي (2002) .
  2. علم امراض الدم وطرق الكشف عنها في المختبر .
  3. الشاعر عبد المجيد مصطفى الشاعر.
  4. كنعان ,هشام ذيب كنعان الخطيب عماد ابراهيم الخطيب (1991)
  5. علم الدم وامراضه .
  6. ابو صبرة ,محمود ولید ابو صبرة (2011).
  7. التحليل قبل الانجاب والتحليل في فقر الدم (الثلاسيميا من الالف الى الياء ودور الخلايا الجذعية في العلاج .
  8. نواب يوسف محمد نواب .منابري , عبير عمر منابري (2002).
  9. الخطوط الارشادية للعلاج السريري لانيميا البحر الابيض المتوسط .
  10. اندرسون .ير (1987) (ترجمة نخبة من اعضاء الهيئة التدريسية في الجامعات العراقية ) ميوز في علم الارض الجزء الثاني , الطبعة 11 صفحة :59 .
  11. کنعان ,هشام ذيب كنعان (2001).
  12. علم الدم , الطبعة الثانية , صفحة: 156-151 .
  13. الموسوي. حسن ,اسامة محمد حسن (2004). تكرار الثلاسيميا الفا وبيتا في عينة من العراقيين المصابين وعلاقته مع بعض مقاييس العشيرة اطروحة مقدمة من معهد الهندسة الوراثية والتقنيات الإحصائية جامعة بغداد صفحة :.97-103
  14. مجلة الجمعية الطبية الأمريكية JAMA اختبار اجراه فريق بحث بمستشفى النساء بسويسرا, شباط (2005).

 

 

المصادر الانكليزية

  1. Galanello, Renzo; Cao, Antonio (5 January 2011). "Alpha-thalassemia". Genetics in Medicine. 13 (2): 83–88. doi:10.1097/GIM.0b013e3181fcb468. ISSN 1098-3600. PMID 21381239.
  2. Keikhaei, Bijan (2015). "Clinical and Haematological Effects of Hydroxyurea in β -Thalassemia Intermedia Patients". Journal of Clinical and Diagnostic Research. 9 (10): OM01-3. doi:10.7860/JCDR/2015/14807.6660. PMC 4625280. PMID 26557561.
  3. Keohane, E; Smith, L; Walenga, J (2015). Rodak's Hematology: Clinical Principles and Applications (5 ed.). Elsevier Health Sciences. pp. 467–9. ISBN 978-0-323-23906-6.
  4. Kottke-Marchant, K; Davis, B (2012). Laboratory Hematology Practice (1 ed.). John Wiley & Sons. p. 569. ISBN 978-1-4443-9857-1.
  5. Leung TN; Lau TK; Chung TKh (April 2005). "Thalassaemia screening in pregnancy". Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 17 (2): 129–34. doi:10.1097/01.gco.0000162180.22984.a3. PMID 15758603. S2CID 41877258.
  6. Loukopoulos, D (October 2011). "Haemoglobinopathies in Greece: prevention programme over the past 35 years". The Indian Journal of Medical Research. 134: 572–6. PMC 3237258. PMID 22089622.
  7. Masera, Nicoletta; Tavecchia, Luisa; Capra, Marietta; Cazzaniga, Giovanni; Vimercati, Chiara; Pozzi, Lorena; Biondi, Andrea; Masera, Giuseppe (2010). "Optimal response to thalidomide in a patient with thalassaemia major resistant to conventional therapy". Blood Transfusion. 8 (1): 63–5. doi:10.2450/2009.0102-09. ISSN 1723-2007. PMC 2809513. PMID 20104280.
  8. Natarajan K, Townes TM, Kutlar A. Disorders of hemoglobin structure: sickle cell anemia and related abnormalities. In: Williams Hematology, 8th ed, Kaushansky K, Lichtman MA, Beutler E, et al. (Eds), McGraw-Hill, 2010. p.ch.48.
  9. Shah, Sandip; Sheth, Radhika; Shah, Kamlesh; Patel, Kinnari (February 2020). "Safety and effectiveness of thalidomide and hydroxyurea combination in β‐thalassaemia intermedia and major: a retrospective pilot study". British Journal of Haematology. 188 (3): e18–e21. doi:10.1111/bjh.16272. ISSN 0007-1048. PMID 31710694. S2CID 207940189.
  10. Soliman, Ashraf T; Kalra, Sanjay; De Sanctis, Vincenzo (1 November 2014). "Anemia and growth". Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 18 (7): S1–5. doi:10.4103/2230-8210.145038. PMC 4266864. PMID 25538873.
  11. Tassiopoulos S; Deftereos, Spyros; Konstantopoulos, Kostas; Farmakis, Dimitris; Tsironi, Maria; Kyriakidis, Michalis; Aessopos, Athanassios (2005). "Does heterozygous beta-thalassemia confer a protection against coronary artery disease?". Annals of the New York Academy of Sciences. 1054: 467–70. doi:10.1196/annals.1345.068. PMID 16339699. S2CID 71993591.
  12. Vogiatzi, Maria G; Macklin, Eric A; Fung, Ellen B; Cheung, Angela M; Vichinsky, Elliot; Olivieri, Nancy; Kirby, Melanie; Kwiatkowski, Janet L; Cunningham, Melody; Holm, Ingrid A; Lane, Joseph; Schneider, Robert; Fleisher, Martin; Grady, Robert W; Peterson, Charles C; Giardina, Patricia J (March 2009). "Bone Disease in Thalassemia: A Frequent and Still Unresolved Problem". Journal of Bone and Mineral Research. 24 (3): 543–557. doi:10.1359/jbmr.080505. ISSN 0884-0431. PMC 3276604. PMID 18505376.
  13. Weatherall, D. J. (2015). "The Thalassemias: Disorders of Globin Synthesis". Williams Hematology (9th ed.). McGraw Hill Professional. p. 725. ISBN 9780071833011.

 



Comments

contents title